Seguro Auto|GERDENSON CORRETORA DE SEGUROS|Bem vindo a GERDENSON CORRETORA DE SEGUROS

Dados do veículo*

RENAVAM

Placa

Chassi

Ano Fabricação

Ano Modelo

Estado

Valor FIPE

Combustível

Câmbio

Proteções do Veículo

Alarme
Antifurto

Blindado
Bloqueador

Rastreador
Trava
Película

Dados do Segurado*

Nome Completo:

CPF:

CEP Residência:

Banco Maior Relacionamento:

Profissão:

CNH:

Data Nascimento:

Estado Civil:

Relação Condutor Principal:

Tem filhos?

Sexo:
Masculino
Feminino

Estuda Atualmente?
Não
Sim

Vítima de furto/roubo?
Não
1x
2x
3x ou mais

Contratação / Apólice

Contratação
Renovação
Nova Contratação

Preencha apenas se for renovação

Número de C.I:

Seguradora atual:

Classe de Bônus:

Inicio Vigência Atual:

Final Vigência Atual:

Houve Sinistro?
Não
Sim

Condutor Principal

Nome Completo:

CPF:

CNH:

Utilização semanal:

Data Nascimento:

Estado Civil:

Sexo:
Masculino
Feminino

Condutor Principal NÃO reside com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
Condutor Principal RESIDE com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos

Condutores Adicionais

1. Condutor Adicional 1

Nome Completo:

Sexo:

Masculino
Feminino

Estado Civil:

Data Nascimento

CPF:

CNH:

Utilização Semanal:

2. Condutor Adicional 2

Nome Completo:

Sexo:

Masculino
Feminino

Estado Civil:

Data Nascimento

CPF:

CNH:

Utilização Semanal:

3. Condutor Adicional 3

Nome Completo:

Sexo:

Masculino
Feminino

Estado Civil:

Data Nascimento

CPF:

CNH:

Utilização Semanal:

Dados de contato*

Falar com

DDD

Telefone

Já é cliente?
Sim
Não

Melhor horário para contatos
Comercial
Das 9h às 12h
Das 14h às 18h
Das 19h às 21h

Observações

Seguro Auto

Seguro Auto

Dados iniciais

Dados do veículo*

Coberturas e Importância Segurada

Uso, guarda e pernoite

Dados do Segurado*

Contratação / Apólice

Condutor Principal

Condutores Adicionais

1. Condutor Adicional 1

2. Condutor Adicional 2

3. Condutor Adicional 3

Dados de contato*